Lavori scientifici | Il dolore nelle protesi interfalangee e metacarpofalangee

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Patologie | Morbo di Dupuytren

morbo-di-Dupuytren-678x381Il Morbo di Dupuytren è dovuto all’ispessimento e ad una eventuale retrazione (accorciamento) di un tessuto fasciale sottocutaneo della mano e delle dita chiamata aponeurosi.

All’inizio della malattia si nota solo la comparsa di noduli e di piccoli infossamenti al palmo della mano o alle dita oppure la formazione di “cordoni” che si dirigono dal palmo verso le dita.

La malattia può interessare solo il palmo, solo le dita o entrambe. Può interessare solo un dito o più dita (con maggior frequenza l’anulare ed il mignolo).
Quando inizia la retrazione diviene impossibile far aderire il palmo della mano a piatto su un tavolo.

La causa della malattia è ancora sconosciuta. Si manifesta più frequentemente negli uomini dopo i 40 anni ed ha una certa predisposizione familiare; nelle donne è molto più raro.

La sua evoluzione è imprevedibile: può restare per sempre allo stadio iniziale (ad. es. solo noduli al palmo) o evolvere (rapidamente o lentamente) con formazione di cordoni retraenti fino alla completa flessione delle dita sul palmo.

Non esistono a tutt’oggi farmaci in grado di modificarne l’evoluzione anche se la fisioterapia, iniezioni locali di cortisone ed un tutore notturno in estensione delle dita possono essere utili.

Si consiglia l’intervento nei casi in cui sia già presente una retrazione con iniziale  flessione delle dita o, nei casi in cui sia colpito solo il palmo, in presenza di fastidi e/o di dolori.

L’operazione, o aponevrectomia, rimuove le corde e i noduli per permettere l’estensione delle dita e quindi il recupero funzionale. E’ un’operazione delicata a causa delle strutture vasculo-nervose e tendinee che si trovano nel palmo della mano e perché richiede spesso plastiche cutanee.

Una caratteristica della Malattia di Dupuytren  e’ la estrema variabilità con cui si manifesta, sia in termini di estensione e grado di retrazione delle dita che di velocità di evoluzione. Questo fatto comporta una scelta di trattamento personalizzata, basata soprattutto sull’esperienza del chirurgo.

Maggiore è la retrazione e, quindi, la flessione delle dita, maggiormente impegnativo sarà l’intervento e, soprattutto nei casi insorti da molto tempo, minore sarà la possibilità di ottenere una estensione completa delle dita. Un notevole miglioramento è comunque possibile anche nei casi gravi. 

I rischi legati all’intervento sono molteplici: dovendo estendere dita e cute retratti da molti mesi o anni si avrà uno stiramento dei nervi e delle arterie che si sono “abituate” ad una posizione fissa, in accorciamento, quindi dopo l’intervento si possono avvertire disturbi nervosi (formicolii o altro) e vascolari (impallidimento del dito o particolare sensibilità al freddo), che in genere recedono spontaneamente.

Per estendere bene le dita in alcuni casi gravi è necessario altresì “allungare” o sezionare altre strutture che si sono retratte nella posizione fissa coatta e cioè legamenti e capsula articolare.

Anche la cute (la pelle), una volta “riaperta” ed estesa la mano, può risultare non più sufficiente e quindi rendere necessario l’uso di plastiche o di innesti cutanei (si preleva un piccolo segmento di cute altrove, ad es. al polso) per poter chiudere la ferita.

Dopo l’intervento è necessario muovere la mano e le dita da subito per evitare una nuova retrazione, eventualmente associando fisiokinesiterapia e l’uso di tutori notturni in estensione per qualche settimana.

morbo-di-Dupuytren-678x381, altre dita, all’altra mano.
In rarissimi casi può comparire anche a carico della pianta del piede (malattia di Ledderhose) o del pene (Sindome di La Peyronie).

Patologie | Dito a scatto

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Il dito a scatto è causato dall’infiammazione dei tendini che flettono le dita, i tendini flessori.  Nel loro decorso i tendini scorrono all’interno di alcune strutture fibrose anulari, denominate pulegge, che hanno la funzione di mantenere ancorato il tendine nel suo tragitto.

In caso di infiammazione insorta a causa di sforzi ripetuti, di lavori pesanti ma anche semplicemente per una predisposizione individuale il tendine tende ad ingrossarsi, diviene dolente e non riesce più a scorrere liberamente all’interno delle pulegge, in particolare nella prima puleggia che si trova nel palmo della mano alla base delle dita.

Si viene a determinare dolore nei movimenti di flessione delle dita con uno “scatto” doloroso nella estensione del dito; alle volte può capitare che il dito rimanga bloccato in flessione e che sia necessario estenderlo aiutandosi con l’altra mano. A lungo andare il tendine tende a deformarsi e a rovinarsi fino alla possibilità, peraltro rara, della rottura spontanea.unnamed

La terapia consiste, inizialmente, in riposo, farmaci antinfiammatori, fisioterapia.
Se questi presidi non sortiscono un effetto positivo, si può eseguire una infiltrazione locale di cortisone.

In caso di persistenza della sintomatologia (dolore e /o blocchi) si ricorre all’intervento chirurgico che consiste nell’apertura (sezione) della puleggia.. L’intervento viene eseguito in anestesia locale in regime ambulatoriale.

Attraverso un’incisione cutanea di circa 2 cm si isola il tendine e la puleggia dalle strutture vascolari e nervose che scorrono ai lati del tendine stesso e si procede alla sezione della puleggia stessa controllando che il tendine scorra quindi liberamente.

L’apertura della puleggia non crea danni in quanto quelle rimanenti riescono a svolgere bene la loro funzione. Dopo l’intervento si esegue un bendaggio morbido ed è possibile utilizzare normalmente la mano per le comuni attività quotidiane.

Patologie | Artrite reumatoide

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I dati oggi disponibili dimostrano che in Italia vi sono da 3 a 7 persone su mille affetti da Artrite Reumatoide. Questa malattia può presentarsi ad ogni età, ma più frequentemente fra i 35 e i 50 anni, privilegiando le donne con un rapporto di 4:1.

L’Artrite Reumatoide è considerata una malattia cronica ed autoimmune. Il termine autoimmune indica che alcune cellule del sistema immunitario possono modificarsi e attaccare il proprio organismo. Tutti gli organi del corpo umano possono essere colpiti, ma più frequentemente un tessuto, chiamato membrana sinoviale. La membrana sinoviale aumenta di volume ed aggredisce le strutture che normalmente ricopre, come tendini, legamenti, ossa e cartilagine. 

Nelle fasi precoci della malattia i sintomi più frequenti sono rappresentati dai problemi articolari. Compaiono tumefazione e dolore alle piccole articolazioni con coinvolgimento bilaterale e simmetrico. Le sedi più colpite sono le mani, i polsi, le ginocchia ed i piedi.

Nelle fasi più avanzate vengono coinvolte spalle, rachide cervicale e caviglie. Caratteristica la rigidità articolare al risveglio mattutino che si attenua con il movimento dopo qualche ora. L’artrite reumatoide può, con il passare degli anni, provocare gravi deformità articolari. 

In generale il primo e più comune sintomo riferito dai pazienti è il rigonfiamento a livello delle articolazioni intermedie delle dita che assumono un caratteristico aspetto “fusato”. Il rigonfiamento può compare anche a livello del polso.

artrite-reumatoide-1217La membrana sinoviale tumefatta può così distruggere i legamenti, che hanno il compito di mantenere stabili le piccole ossa che compongono le articolazioni delle dita e del polso, e danneggiare anche la cartilagine e l’osso sottostante. Questo determina la comparsa di caratteristiche deformità come la “deviazione ulnare” delle dita. 

Anche la membrana sinoviale tumefatta che ricopre i tendini può determinarne la progressiva usura e l’improvvisa rottura così che il paziente non è più in grado di flettere o di estendere una o più dita.

A volte la membrana sinoviale che circonda i tendini flessori a livello del polso, aumentando di volume, comprime il nervo mediano all’interno del canale anatomico di scorrimento dei tendini, provocando una sofferenza di tale nervo che si manifesta con formicolio e dolori al pollice, indice e medio e parte dell’anulare. Tale sintomatologia, che solitamente è più accentuata di notte, è comunemente nota come Sindrome del Tunnel Carpale.

Nel corso degli ultimi anni è profondamente mutato l’approccio terapeutico e nuovi farmaci sono oggi disponibili rendendo possibile modificare, in molti casi, l’evoluzione invalidante della malattia. Lo scopo della terapia medica è proprio quello di dominare precocemente l’infiammazione prima che si siano instaurati danni articolari permanenti.

Numerosi sono gli specialisti (Medicina Generale, Reumatologia, Fisiatria, Ortopedia, Chirurgia della Mano) che si alternano nel trattamento della AR, malattia che può avere un decorso variabile e difficilmente prevedibile pe ogni soggetto.

Nel caso l’organo più colpito sia la mano lo Specialista in Chirurgia della Mano può fornire consigli sulle possibilità di prevenire le deformità nelle articolazioni delle dita con particolari esercizi e con l’eventuale utilizzo di tutori facilmente reperibili in commercio. 

Il trattamento chirurgico, se intrapreso nelle fasi iniziali della malattia, consiste nella semplice rimozione della membrana sinoviale infiammata che riveste le articolazioni e circonda i tendini e questo può ridurre il dolore e prevenire un ulteriore danneggiamento delle articolazioni e dei tendini.

Se i tendini sono già stati danneggiati oltre alla rimozione del tessuto sinoviale si procede alla loro riparazione. Così pure se le piccole articolazioni della mano sono state distrutte dal tessuto reumatoide é possibile la loro sostituzione con articolazioni artificiali o la loro “fusione” in posizione funzionale così che la prensione degli oggetti possa ripristinarsi in modo più corretto e senza dolore.

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Protesi di polso

Se la malattia ha distrutto l’articolazione del polso è possibile eseguire la sostituzione dell’articolazione con una protesi, al fine di mantenere il movimento. Altre volte, in conseguenza della qualità dell’osso o e delle altre strutture  occorre invece optare per un intervento di “artrodesi del polso” o fusione articolare, che elimina la possibilità del movimento di flesso-estensione. 

Patologie | Sindrome del tunnel carpale

TUNNEL-CARPALE

Il tunnel carpale è un canale localizzato al polso entro cui passano i tendini flessori delle dita ed il nervo mediano. Nella sindrome del tunnel carpale, per svariati motivi, la pressione all’interno del canale aumenta provocando la compressione del nervo mediano e quindi un’alterazione della sua funzione sensitiva e motoria. 

In genere non c’è una causa diretta, anche se diversi fattori (le fratture del polso, microtraumi ripetuti, la presenza di cisti o altre neoformazioni del polso, l’artrosi, ecc.) possono favorirne l’insorgenza. E’ probabilmente la patologia più comune della mano e colpisce più frequentemente donne tra i 40 ed i 60 anni anche se  può interessare chiunque, a qualunque età.

Spesso è bilaterale, talvolta associata ad altre patologie (Morbo di Dupuytren, tenosinovite di De Quervain, dito a scatto). I sintomi sono il formicolio, l’intorpidimento e/o il dolore riferito alle prime tre dita e alla metà radiale del quarto dito della mano  (pollice, indice,medio e anulare) e/o al palmo ad insorgenza tipicamente notturna (che possono provocare il risveglio e sono alleviate dai movimenti). 

Possono comparire anche debolezza con difficoltà nei movimenti di precisione e sensazione di gonfiore della mano al risveglio.  Nei casi avanzativi può comparire la perdita completa della sensibilità e l’atrofia della muscolatura alla base del pollice (eminenza tenare). La diagnosi clinica è confermata dall’elettromiografia (EMG) ed  elettroneurografia (ENG) che studiano la funzione del nervo.

La sintomatologia può (in rari casi) regredire autonomamente o semplicemente grazie al riposo e a terapia con farmaci anti-infiammatori. La STC insorta in gravidanza in genere regredisce dopo il parto. Nella maggioranza dei casi è necessario procedere ad un intervento chirurgico che consiste nella sezione completa del legamento trasverso del carpo (che forma il tetto del canale del carpo) al fine di ottenere la decompressione del nervo mediano.

L’incisione cutanea è eseguita longitudinalmente al palmo della mano per una lunghezza fra i 3 e i 5 cm. L’intervento viene normalmente eseguito senza ricovero, in regime ambulatoriale, in anestesia locale (infiltrando la sede del taglio).  Al termine si applica un bendaggio morbido con cui è comunque possibile utilizzare la mano nelle comuni attività quotidiane; dopo circa 10 gg si possono rimuovere i punti di sutura. In genere dopo l’operazione si ha la scomparsa immediata dei dolori notturni e la progressiva scomparsa dell’intorpidimento, la ripresa progressiva della sensibilità e della forza.

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